申請表格

如欲索取「角膜定造™ CustomCornea®」VCD或參加相關之健康講座，請填妥下列之表格及問卷調查，本公司將會盡快為您的申請作出安排。

(為使本公司能盡快處理您的資料、寄出VCD及安排參加講座，請盡量以英文填寫以下表格，多謝合作！)

姓名* 中文
 		 English

(First Name)

(Last Name)
性別*
HKID No.*  (只需要首三個數字)
年齡*
學歷*
職業*
電話*
地址*

(請盡量以英文填寫)		 單位/座數 (Flat / Room No.)

層數/大廈或屋苑名稱 (Floor / Building)

街道名稱 (Street / Road)

地區名稱 (District)

香港  九龍  新界  離島
電郵*
您的視力問題包括﹕* 近視  遠視  散光  老花
(最多選三項)
您現時採用的矯視方法﹖*
如選擇配戴隱形眼鏡，所用之隱形眼鏡藥水品牌是﹖
其他，請列明:
您是否有興趣出席免費的「角膜訂造™」CustomCornea® 講座﹖*
如有興趣出席講座，請選擇LASIK中心﹖
(名額有限，但本公司將會盡量作安排。)
您是否有興趣索取「角膜訂造™」CustomCornea® VCD?*
您在多久之前開始考慮進行激光矯視手術?*
考慮因素的重要性
(0-5分，以5分為最重要)﹕*
手術的安全性
副作用或後遺症問題
手術費用
眼科醫生的履歷或知名度
朋友(曾接受矯視手術)推介
LASIK手術儀器
LASIK中心的信譽
折扣優惠/繳費方式(例如﹕分期付款)
其他，請列明:
您最經常搜集有關激光矯視手術資料的途徑﹖*
其他，請列明:
最有興趣的資訊*
其他，請列明:
最常閱讀之報紙*
其他，請列明:
最常閱讀之雜誌*
其他，請列明:
最常瀏覽之網頁*
其他，請列明:
最經常消費之地區*
其他，請列明:
請問您是從何種媒體知道今次的推介？*
其他，請列明:
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